NOM-004-SSA3: Guía completa para el expediente clínico digital en México

La NOM-004-SSA3-2012 establece los requisitos mínimos que debe cumplir el expediente clínico en México, ya sea en papel o en formato digital.

Lo que muchos médicos no saben es que el expediente clínico electrónico puede ser perfectamente legal siempre que cumpla ciertos requisitos técnicos y de integridad.

Puntos clave que exige la norma:

• Identificación completa del paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo, CURP).
• Historia clínica con motivo de consulta, antecedentes, exploración física y diagnóstico.
• Notas de evolución fechadas y firmadas.
• Consentimiento informado cuando aplique.
• Conservación mínima de 5 años (10 para pacientes menores).

Para sistemas digitales también se requiere:

• Acceso restringido por usuario y contraseña.
• Registro de modificaciones con fecha, hora y responsable.
• Respaldo periódico de la información.
• Imposibilidad de eliminar registros sin dejar huella de auditoría.

La plataforma Agenda Llena IA™ no reemplaza al expediente clínico, pero sí se integra con los principales sistemas de gestión clínica que cumplen la NOM-004.